| Shoping
1 - 商品選択 |
ご購入商品をご記入ください。
（※ ご記入はカタログ欄に記載の商品番号 （ｃ001、M015）でご記入お願い致します） |
| ○ ご注文商品 No.1 ： |
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| ○ ご注文商品 No.2 ： |
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| ○ ご注文商品 No.3 ： |
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| ○ ご注文商品 No.4 ： |
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| ○ ご注文商品 No.5 ： |
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| Shoping
2 - ご注文者様 |
ご注文されるお客様（ご本人様）についてのご記入下さい。 |
| お名前 |
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| 郵便番号 |
〒 例 ： 104-0061 |
| ご住所 |
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| お電話番号 |
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| E-mail |
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| Shoping
3 - お届先選択 |
商品のお届先をご選択下さい。（上記住所以外のお届けの場合ご記入ください。） |
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| お届け先は？ |
ご自宅（上記住所と同じ） 別のお届先 店頭へ直接引き取り |
| お名前 |
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| 郵便番号 |
〒 例 ： 104-0061 |
| ご住所 |
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| お電話番号 |
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4 - 支払方法 |
お支払い方法を下記よりお選びください。 |
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| 銀行振込 |
当店の銀行口座にお振込いただきます。 |
| 代金引換支払い |
商品のお届け時に郵便局の方にお支払い下さい。 |
| 店頭でのお支払い |
店頭購入される場合は、品渡しの際にお支払い下さい。 |
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| Shoping 5 - その他 |
ご意見、ご感想、ご要望（お届け日の指定等）などございましたらご記入ください。 |
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